Чем обосновано то, как кормят недоношенных детей?

Обеспечение недоношенных детей питанием является сложной задачей, и наши ежедневные решения могут оказать существенное влияние на здоровье малышей не только сейчас, но и в дальнейшем. За последние несколько десятилетий появилось огромное количество информации о пищевых потребностях недоношенных детей. В результате для теоретической помощи врачам были опубликованы руководства, основанные на достаточно точных данных, чтобы обеспечивать недоношенных детей необходимым количеством макро- и микронутриентов. 

Однако, когда дело доходит до энтерального питания на практике, используются всего лишь несколько методик, что подчёркивает существование споров по поводу большинства точек зрения на кормление недоношенных детей и тот факт, что немногие из них основаны на точных данных. Как и во многих областях медицины, сложно найти правильные решения наших повседневных проблем, например, существуют рекомендации, предусматривающие ограничения при лечении желтухи или при проблемах с уровнем глюкозы в крови у недоношенных детей. Нехватка точных данных приводит к использованию различных частных методов, которые зачастую основаны на традициях и опыте местных медицинских центров. Для удовлетворительного роста при энтеральном питании, особенно при кормлении наших крохотных пациентов, были разработаны различные методы. Но невозможно с точностью ответить на самый главный вопрос – каким должен быть оптимальный рост? Несмотря на увеличение расхода энергии после рождения, предполагается, что постнатальный рост будет соответствовать внутриутробному. Благодаря всё большему числу исследований стало известно, что ограничение роста имеет неблагоприятные последствия для недоношенных детей. Но с другой стороны, слишком активные действия в этом вопросе могут вызвать проблемы со здоровьем в будущем. Споры о том, каким должен быть оптимальный постнатальный рост, продолжаются; были предложены новые методы, например, индивидуальный план роста с использованием индивидуализированных траекторий роста.

         Какова же оптимальная стратегия кормления недоношенных детей для достижения оптимального роста? За последние несколько десятилетий появилось множество вариантов, доказывающих необходимость энтерального питания, но зачастую они основываются на неточных данных. Поэтому самые важные вопросы остаются без ответа. Когда необходимо начинать энтеральное кормление недоношенных детей? Какова оптимальная скорость увеличения объёмов кормления? Каким должен быть объём вводимой пищи при энтеральном питании? Должны ли мы обеспечить непрерывное поступление питательных веществ или через каждые 2-3 часа? Должен ли остаточный объём содержимого желудка определять нашу стратегию кормления? Насколько безопасно и полезно давать недоношенным детям свежее непастеризованное грудное молоко для стимуляции вкусовых ощущений и вкусовых раздражителей? Какое питательное вещество наиболее предпочтительно, а какое – необходимо во вторую и в третью очередь? Нужно ли дополнительно давать пробиотики и пребиотики? Как лучше поддержать грудное вскармливание?

         Все стратегии по обеспечению питанием сводятся к использованию энтерального кормления как наиболее приспособленного к потребностям недоношенных детей, при этом необходимо снизить риск возникновения некротического энтероколита – серьёзного осложнения у новорожденных детей. Безусловно, некротический энтероколит – одна из самых больших проблем в уходе за новорожденными, вместе с сепсисом он является причиной разных болезней и смерти. Растёт число доказательств того, что некротический энтероколит связан с энтеральным питанием, и риск столкнуться с этим заболеванием влияет на все режимы кормления.

         В свежем номере Acta PaediatricaМейер и др. представили свою стратегию кормления как совершенно другой способ. Их цель – активизировать обсуждение режимов кормления недоношенных детей, акцентируя внимание на связи между оптимальным ростом и развитием и тяжёлыми осложнениями некротического энтероколита, который в перспективе приводит к различным последствиям. В отличие от современных данных, которые говорят о необходимости быстрого увеличения объёмов пищи, но при этом не считаются с риском возникновения некротического энтероколита, Мейер и др. предлагают более осторожную методику кормления, основанную на медленном приросте. Но не только консервативный подход к тому, как увеличивать объёмы кормления, делает их режимы питания достойными внимания. Методика включает в себя набор различных действий для успешного перевода детей с низким весом при рождении с парентерального (внутривенное введение питательных веществ) на энтеральное питание. Поэтому трудно определить, был ли медленный темп прироста объёмов кормления основной причиной удивительно низкой заболеваемости некротическим энтероколитом, как было отмечено в их докладе.

         Например, режим кормления, который изложили авторы, предусматривал стимулирование выделения мекония периодическим использованием ректальных клизм и гастрографина перорально. Выделение мекония использовалось для определения начала введения энтерального питания. Это приводило к различным срокам начала ввода энтерального питания, даже спустя неделю после рождения.

         Активно обсуждается использование пробиотиков для предотвращения некротического энтероколита у самых маленьких детей. Согласно Кокрановскому метаанализу в 2014 году, никакого положительного результата на заболеваемость некротическим энтероколитом от использования пробиотиков у детей весом до 1 кг выявлено не было. Несмотря на отсутствие доказательств положительного влияния и на нерешённый вопрос о том, какие виды бактерий необходимо использовать, добавление пробиотиков стало широко распространённой практикой в отделениях интенсивной терапии новорожденных по всему миру.  

         Питательные вещества, используемые для кормления новорожденных в первую неделю жизни, имеют огромное влияние на их рост и на развитие некротического энтероколита. Человеческое грудное молоко, получившее широкое признание как наиболее предпочтительная пища, снижает риск заболевания некротическим энтероколитом, но его влияние на развитие позднего сепсиса точно не известно. С другой стороны, Corpeleijn и др. не смогли найти в своём исследовании разницу в заболевании некротическим энтероколитом, сепсисом, менингитом или в летальном исходе, когда сравнивали донорское грудное молоко и молочную смесь. К тому же, влияние пастеризации и обогащения на защитные свойства человеческого грудного молока остаются невыясненными. На подходе новые продукты – фортификаторы, в основе которых грудное молоко. Что касается молочных смесей, то неизвестно, какие белки предпочтительнее для недоношенных детей – частично гидролизованные или полностью гидролизованные, и изменяют ли они частоту возникновения пищевой непереносимости.

         Очень важный момент – использование схожих протоколов кормления, независимо от антропометрических пропорций новорождённых. В настоящее время нет точных данных о кормлении новорожденных с задержкой внутриутробного развития, или детей, слишком маленьких для своего гестационного возраста, необходимых для помощи медицинским работникам. У этих детей особые потребности и повышенный риск спонтанной перфорации кишечника или некротического энтероколита. Повышенный риск возникновения проблем, связанных с метаболизированием глюкозы, делает гораздо более сложным для медицинских работников выбор «правильного» нутритивного вмешательства. Влияние таких вмешательств на здоровье ребенка в будущем неизвестно. Придерживаясь одного и того же подхода в отношении питания для всех детей из отделения интенсивной терапии новорождённых, можно уменьшить риск постнатальной гипотрофии, но необходимо доказать, что выбранный режим питания не влияет на частоту возникновения осложнений у новорожденных с задержкой роста. Стратегии кормления должны учитывать тот факт, что новорожденные с задержкой внутриутробного развития и слишком маленькие для своего гестационного возраста дети часто набирают вес быстрее, чем те, кто родился в срок.

         «Тёмная сторона» того, что переход на полностью энтеральное питание затягивается по времени – это необходимость в венозных катетерах, а использование пупочного и периферических катетеров повышает риск инфицирования. Наряду с некротическим энтероколитом, заражение крови – вторая по популярности причина смертности и заболеваемости у недоношенных детей, поэтому все риски должны быть тщательно взвешены.

         Обсуждая режимы кормления, необходимо помнить, что важнейшие результаты, которые должны быть достигнуты – это рост и развитие нервной системы. Используя шкалу Бэйли для оценки развития младенцев и детей младшего возраста, работа Мейера и др. показывает аналогичные результаты при сравнении с немецкими источниками.

         Новые размышления о питании и переоценка стратегий кормления в местных учреждениях здравоохранения очень важны для развития методик обеспечения питанием, и как результат – оптимального роста, в то же время необходимо минимизировать риск возникновения осложнений. В настоящее время используются различные мероприятия и методики кормления, но большинство из них не имеют достаточных доказательств.

         Высококачественные и выборочно контролируемые исследования очень нужны в этой важной и наиболее фундаментальной области неонатологии.

         Надо надеяться, исследование Мейера и др. вызовет дальнейшее изучение энтерального питания недоношенных детей, чтобы врачи владели безопасными стратегиями кормления, основанными на фактических данных, а не на интуиции.

 

Оригинал: https://cloud.mail.ru/public/ETbR/gcMB8SKCV

Перевод: Перевод Ольга Ермоченкова, olgaermochenkova@mail.ru







livejournal


livejournal


livejournal


Мы в инстаграмме
Instagram


Комментарии

Добровольческое движение "Молочная мама" 2013-2017гг.

Все наши материалы можно и нужно использовать для пропаганды донорства грудного молока и грудного вскармливания в некоммерческих целях. Мы будем благодарны за указание источника.

Сайт соответствует кодексу ВОЗ маркетинга заменителей грудного молока.

Информация на сайте предоставлена для ознакомления, а не в качестве руководства к действию.

Сайт не является медицинской площадкой. Он создан для того, чтобы помочь родителям сделать осозннанный выбор в пользу донорского молока.

с 2015 года "Молочная мама" является IBFAN группой в России.

с 2015 года