Принципы медицинской этики и современный неформальный обмен молоком

Удобство неформального обмена молоком через Интернет стало испытанием для многих медицинских работников и организаций. Медицинская этика может быть использована, чтобы разрешить медицинские дилеммы и найти обоснованные, согласованные и оправданные решения моральных проблем. Принципы медицинской этики – автономия личности, информированное согласие, благожелательность, непричинение вреда, конфиденциальность и справедливость – применяются к движению по неформальному обмену молоком в этой статье. Применение этих принципов служит руководством, помогающим консультантам по грудному вскармливанию действовать этично при взаимодействии с матерями и другими участниками неформального обмена молоком.

Проблема, порождаемая движением по неформальному обмену молоком

Институт кормилиц существовал с древнейших времен, а банки молока появились лишь в последнем столетии. С тех пор, как стали доступны холодильники, матери получили возможность жертвовать сцеженное молоко непосредственно другим матерям, которые нуждаются в молоке для своих детей. Однако, такой обмен обычно требует, чтобы мать с недостаточным количеством молока знала мать, которая собирается его пожертвовать (Thorley, 2009). В последнее время социальные сети стали использоваться для связи матерей, готовых пожертвовать молоко с принимающими семьями, которым нужно молоко. Результатом этого стал обмен молоком между семьями в огромном масштабе. Существует более 170 таких групп на Фэйсбук в более, чем 50 странах (Аноним, 2011a, 2011b).

Появление неформального обмена молоком через Интернет вызвало шквал непонимания. Некоторые широко известные популяризаторы грудного вскармливания предостерегали общественность против неформального обмена молоком в виду его «опасности» (Gordon, 2010; Juri, 2011; Salmon, 2011; Shute, 2011). Организации здравоохранения, включая Министерство здравоохранения Канады (HealthCanada, 2010), Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (USFoodandDrugAdministration, 2010) и Агентство по гигиенической безопасности продуктов здравоохранения во Франции (L’Afssaps met en garde sur les risques liés à l’échange de lait maternel - Communiqué, 2011) предостерегли родителей против использования неформально полученного    донорского молока из-за потенциальных рисков. Даже организация по защите грудного вскармливания Международная Ла Лече Лига подчеркнула риски неформального обмена молоком и запретила своим волонтерам сообщать матерям о возможности обмена молоком «из рук в руки» (La Leche League International, 2011).

Сейчас пришло время сообществу, поддерживающему грудное вскармливание, сформировать свое отношение к неформальному молочному обмену между родителями и понять, что говорить женщинам, обращающимся к ним с вопросом об альтернативах материнскому молоку. Использование медицинской этики может помочь в этом. Медицинская этика может быть полезна, чтобы решать текущие и предполагаемые дилеммы в медицине и находить обоснованные, согласованные и оправданные решения моральных проблем. Медицинская этика уже была приложена к одной из форм обмена молоком: через банки донорского молока (Arnold, 2006). Эти же этические принципы автономии личности, информированного согласия, благожелательности, не причинения вреда, конфиденциальности и справедливости могут быть приложены к неформальному обмену молоком следующим образом (Edge&Groves, 2005 используется как основа).

Приложение медицинской этики к неформальному обмену молоком

Фактически, когда мы говорим о приложении медицинской этики к обмену грудным молоком, мы имеем в виду существующее влияние медицинских работников на родителей. Так происходит, потому что с одной стороны у родителей есть право решать все вопросы, связанные со здоровьем их несовершеннолетних детей, с другой - их права на практике ограничены, и чтобы воспользоваться ими сполна, родителям нужно пойти против системы.

Автономия личности

Принцип автономии означает, что люди должны получать поддержку, чтобы принимать решения, касающиеся здоровья, без лукавства, принуждения, ограничения и насилия. Врачи должны помогать пациентам в принятии информированных решений, предоставляя им информацию, необходимую для этого. Ограничение информации «во благо пациента» - это патернализм, идущий вразрез с принципом автономии. Информацию следует скрывать только в очень ограниченных случаях: если врач полагает, что она может нанести серьезный вред физическому или душевному здоровью пациента или если человек сам отказывается от информации.

Информированное согласие

Принцип информированного согласия требует, чтобы сотрудники здравоохранения и пациенты были честны друг с другом. Таким образом, родители, решившие принять участие в обмене молоком в качестве донора или принимающей семьи должны обсудить это со своим врачом. В свою очередь принцип достоверности требует от медицинских работников (к которым согласно Международному Кодексу Маркетинга Заменителей Грудного Молока относятся консультанты по грудному вскармливанию - добровольцы) (Всемирная Организация Здравоохранения, 1981) предоставлять родителям информацию для поиска альтернатив материнскому молоку. Врачи обязаны обсуждать все альтернативы, включая адаптированные молочные смеси, донорское молоко из банка, молоко, полученное путем неформального обмена, пользование услугами кормилицы, беспристрастно и без осуждения. Любая организация, запрещающая обсуждать с матерями возможности неформального обмена молоком, может рассматриваться как нарушающая этические принципы автономии и информированного выбора.

Благожелательность

Принцип благожелательности обязывает врача помогать пациенту минимизировать ущерб и риски, содействовать благополучному исходу. В чем заключается благополучный исход будет зависеть от специфики ситуации, убеждений и ценностей индивидуума (обычно считается, что именно пациент определяет «благополучный исход»). В случае неформального обмена молоком в этот процесс может быть вовлечен сотрудник здравоохранения, предоставляющий информацию непосредственно или отсылающий к нужным источникам информации о надлежащих условиях хранения и использования сцеженного грудного молока, или о влиянии лекарств на молоко. Сюда также может входить облегчение обмена медицинскими картами между донором и реципиентом.

Непричинение вреда

Принцип непричинения вреда требует от врача активно избегать причинения ущерба пациенту. Сотрудник здравоохранения, который прогоняет, ругает или высмеивает людей, ищущих совета или информацию об обмене молоком, и таким образом унижает их, может рассматриваться как нарушивший принцип непричинения вреда. Врач, который отказывается от наблюдения за матерью или ребенком, потому что они желают участвовать в неформальном обмене молоком, и не удостоверяется, что имеется подходящий альтернативный выход, может считаться нарушившим принципы непричинения вреда и автономии.

Конфиденциальность

Принцип конфиденциальности означает, что врач не должен разглашать частную информацию без согласия пациента. Таким образом, при обмене медицинскими данными, который может помочь в снижении рисков неформального обмена молоком, данные донора не могут быть переданы потенциальному реципиенту без согласия донора.

Справедливость

Принцип справедливости требует честного обращения с людьми. На практике применение принципа справедливости может стать испытанием, потому что существует множество аспектов, которые нужно учитывать при распределении помощи, услуг и ресурсов. Это включает распределение равномерно, или в соответствии с необходимостью, усилий, вложенных сил, обоснованно и не взирая на платежеспособность. Рассмотрение принципа справедливости в вопросе неформального обмена молоком оказалось спорным. В недавнем дефиците грудного молока в банках Северной Америки были скорее обвинены матери, жертвующие свое молоко «из рук в руки», чем сами банки молока (Dutton, 2011; Newman, 2011; Rochman, 2011). Неформальный обмен был представлен как причина того, что недоношенные и больные дети лишаются молока, которое может быть необходимым для их здоровья и выживания.

Согласно принципу справедливости распределение услуг в соответствии с нуждами лечения является фактором обеспечения справедливости. Таким образом, когда молоко из банка в дефиците и требует повышенных поступлений, банки распределяют молоко в первую очередь самым нуждающимся в нем детям, при условии, что существует механизм платного получения молока. Во времена недостатка молока те, кто участвует в системе молочных банков могут рассматривать неформальный обмен как нарушение принципа справедливости, поскольку в обмене часто участвуют здоровые дети, а банки видят, что больные дети, обслуживаемые ими, в большей нужде [в России только один банк донорского молока – при больничном стационаре, и он работает в закрытом режиме, то есть ни отдать в него со стороны, ни получить из него молоко для детей, не находящихся в этом стационаре – нельзя – прим.ред.].

Тем не менее, неформальные доноры могут предпочитать жертвовать “из рук в руки” более, чем в банки молока, чтобы помочь детям, которые не имеют достаточных показаний для донорского молока из банка, или потому что они не хотят, чтобы реципиенты были вынуждены платить за грудное молоко. Такие мотивации могут также быть рассмотрены как приложение принципа справедливости. Обе стороны применяют принцип справедливости, но ни одно приложение этого принципа не является беспроблемным. Такие конфликты обычны в медицинской этике и показывают, что необходим дальнейший диалог между участниками процесса.

Как бы то ни было, сотрудникам, участвующим в системе банков молока не следует смущаться от того, что их ответственность по применению принципа справедливости начинается, когда молоко поступает к ним. До этого молоко принадлежит женщине, и она может делать со своим молоком, что пожелает. Также стоит отметить, что опасения по поводу того, что неформальный обмен молоком ведет к нехватке молока в банках были выражены только в Северной Америке. В других регионах банки не терпят дефицита молока несмотря на существование неформального обмена молоком (Holderhead, 2011). В недавних репортажах СМИ было высказано предположение, что дефицит молока в банках, испытываемый в настоящее время, вызван не снижением поступления, а возросшим спросом (Newman, 2011). Возможно, широкое обсуждение вопроса неформального обмена молоком, включая связанную с ним дискуссию о донорском молоке в банках, повысило осведомленность о банках молока, и, соответственно повысился и спрос на молоко из банков.

Неформальный обмен молоком и СМИ

Сообщества по поддержке грудного вскармливания попросили публично высказаться о неформальном обмене молоком. В каком-то смысле удивительно, что многие полностью осудили любой вид неформального обмена молоком. Некоторые высказывались провокационно, сравнивая молоко, полученное путем неформального обмена, с переливанием непроверенной крови, представляя грудное молоко как нечто грязное и опасное (например, Dutton, 2011; Favro, 2011). Такие характеристики не представляют взвешенного взгляда на риски молочного обмена в сравнении с рисками его альтернативы, обычно это адаптированная молочная смесь. Иронично, что в ответ на движение по обмену молоком некоторые консультанты по грудному вскармливанию цитировались в СМИ описывающими молоко как «очень опасное», в то время как смесь характеризировалась как «безопасная» (Chai, 2010; Vogel, 2011). С учетом того, что риски, связанные с использованием смеси, множественны, общепризнаны, а зачастую неизбежны (но часто остаются неузнанными) (Ipetal., 2007), и что потенциальные риски обмена молоком могут быть снижены или управляемы (например, через отбор доноров), такая позиция представляется одновременно и некорректной, и безответственной. Работники здравоохранения ответственны за свое образование и за то, чтобы высказываться осведомленно и в корректной форме по вопросам, входящим в их сферу компетенции. Для сотрудника здравоохранения неэтично просто отражать дух времени, находящий грудное молоко невкусным, так, что это было даже названо «фактор тьфу» (Shaw, 2004) [«фактор тьфу» - выражение, означающее чувство ужаса, отвращения или брезгливости, порожденное некой идеей, ситуацией, действием и т. д. – прим. перев.].

Дезинформирующие утверждения, гипертрофирующие опасность грудного молока, могут иметь непреднамеренные последствия, не связанные с обменом молоком. Уже были зафиксированы ситуации, когда больницы пытались применять стандартные меры предосторожности при манипуляциях с грудным молоком в родильных отделениях (включая защитные очки), работодатели не позволяли матерям хранить сцеженное молоко в холодильнике на рабочем месте, в детских садах отказывались кормить детей сцеженным молоком. Такие реакции на грудное молоко вытекают из убеждения, что человеческое молоко подобно крови способно передавать большое число серьезных заболеваний, такие взгляды не только не точны, но и вредны для кормящих матерей. Те, кто поддерживает кормящих матерей, не должны поощрять восприятие грудного молока как опасной по своей природе жидкости. Те, кто так поступает, действуют во вред грудному вскармливанию. Лучше при обсуждении альтернатив материнскому молоку прояснять, что каждая возможность имеет свои преимущества и риски, и что всегда есть пути управления этими рисками.

Ответственность клиник при обмене молоком

Приложение принципов медицинской этики к неформальному обмену молоком показывает, что сотрудники здравоохранения не могут игнорировать, отрицать, обесценивать или демонизировать эту практику, ведя себя при этом неэтично. Что же тогда они должны делать? Сотрудники здравоохранения должны заниматься самообразованием в области различных возможностей кормления младенцев, включая преимущества, риски и стоимость каждого варианта, а также способы, которые помогут снижать, устранять риски и стоимость, или управлять ими. Общаясь с матерями и опекунами, сотрудники медицинских учреждений должны быть открыты и честны по отношению к каждой возможности, и воздерживаться от использования уничижительной терминологии в отношении любого варианта.

Если врач чувствует, что его знаний или компетентности в этой области недостаточно, он должен, либо получить требуемую информацию, либо направить мать/опекуна к тому, кто сможет помочь ей/ему. Те, кого просят в СМИ дать комментарий по поводу обмена молоком, должны удостовериться, что они предоставляют информацию таким образом, что она не может быть использована для изображения грудного молока как нечистого и опасного по своей сути, и что риски, связанные с другими альтернативами материнского молока, рассмотрены.

Наконец, нужно понимать, что существует много различий между способами обмена молоком, с чем большинство врачей знакомы, это и банки донорского молока, и неформальный обмен. Банки молока работают в системе здравоохранения, где действия определяются регулированием, правилами и протоколами. Молоко из банка выписывается врачом и обычно предоставляется только самым больным младенцам с иммунодефицитом и риском смерти.

С другой стороны, неформальный обмен молоком происходит в сообществе, где основное влияние оказывают взаимоотношения, и личность и убеждения индивидуумов определяют, что произойдет. Далее, младенцы, которые принимают участие в таком обмене, обычно здоровы. Врачи могут предоставить информацию и совет тем, кто рассматривает возможность донорства или получения молока неформальным путем. Однако, донор и реципиент договариваются друг с другом непосредственно. Ответственность врачей в каждом случае очень отличается. Понимание этой разницы может сделать для врачей более комфортным применение этических принципов, рассмотренных в этой статье, к неформальному обмену молоком.

Ключевые слова: медицинская этика, неформальный обмен,обмен молоком

К. Д. Гриббл

 

Ссылка на оригинал: https://www.researchgate.net/profile/K_Gribble/publication/272209953_Biomedical_Ethics_and_Peer-to-Peer_Milk_Sharing/links/55cb27df08aeca747d6a0ccd.pdf

Перевод: Елизавета Агафонова https://vk.com/spathiphyllum







livejournal


livejournal


livejournal


Мы в инстаграмме
Instagram


Комментарии

Добровольческое движение "Молочная мама" 2013-2017гг.

Все наши материалы можно и нужно использовать для пропаганды донорства грудного молока и грудного вскармливания в некоммерческих целях. Мы будем благодарны за указание источника.

Сайт соответствует кодексу ВОЗ маркетинга заменителей грудного молока.

Информация на сайте предоставлена для ознакомления, а не в качестве руководства к действию.

Сайт не является медицинской площадкой. Он создан для того, чтобы помочь родителям сделать осозннанный выбор в пользу донорского молока.

с 2015 года "Молочная мама" является IBFAN группой в России.

с 2015 года